Een wetenschappelijke primeur vindt niet altijd direct gehoor. Dat bleek toen onderzoekers van de afdeling Kinderendocrinologie iets ontdekten wat nog niemand ooit had opgemerkt. Van een aangeboren aandoening die met de hielprik kan worden opgespoord, blijkt ook een variant te bestaan die onvermoede – blijvende – gevolgen heeft.
‘Een typisch geval van de wet van de remmende voorsprong.’ Kinderendocrinoloog Tom Vulsma ziet het als de belangrijkste verklaring voor de inspanning die het vergde om een artikel van promovendus Marlies Kempers gepubliceerd te krijgen. Tien maanden na haar promotie (27 oktober 2006) stond het in het Journal of Clinical Endocrinological Metabolism.
De voorsprong begint bij de hielprik, een landelijke screening van alle pasgeborenen op een aantal zeldzame aandoeningen, waaronder een te traag werkende schildklier (hypothyreoïdie). Want schildklierhormoon (T4) is de eerste twee levensjaren essentieel voor de hersenontwikkeling. Werkt de schildklier te traag, dan kan een kind in motoriek, intelligentie en sociaal functioneren achterblijven. Dat is te voorkomen door vroegtijdig ook symptoomloze kinderen op te sporen en schildklierhormoon te geven.
De afdeling Kinderendocrinologie van het Emma Kinderziekenhuis in het AMC heeft zich toegelegd op schildklierafwijkingen en krijgt ook via andere specialisten kinderen doorverwezen. Op een dag in 1994 zag Vulsma op zijn spreekuur een kind met een bijzondere vorm van hypothyreoïdie. Zijn schildklier werkte onvoldoende doordat de hypofyse – het centrale hormonale regelorgaantje dat onder meer de schildklier oppookt - te weinig Thyreoïd-Stimulerend Hormoon (TSH) aanmaakte. Dat heet centrale hypothyreoïdie.
‘Het ging bij deze pasgeborene om een heel bijzondere vorm van centrale hypothyreoïdie, die in 1988 voor het eerst beschreven is door de Japanse professor Matsuura’, vertelt Tom Vulsma. ‘Hij bracht dat zeldzame beeld in verband met een moeder die tijdens de zwangerschap een te snel werkende schildklier had. Dat was destijds moeilijk te begrijpen, want men veronderstelde nog dat schildklierhormoon niet over de placenta van moeder naar kind kon gaan. In 1989 heb ik aangetoond dat dat gedeeltelijk wel gebeurt. En dan kun je bedenken dat bij een foetus die via de moeder overvloedig van T4-schildklierhormoon wordt voorzien de ontwikkeling van de hypofyse blijft stilstaan, met alle gevolgen van dien voor de schildklierfunctie.’
allochtone afkomst
Een overproductie van T4 is een van de belangrijkste kenmerken van de ziekte van Graves; daardoor kunnen de ogen gaan uitpuilen of is de schildklier vergroot (struma). Nederland telt ongeveer 75.000 mensen met de aandoening - zes tot acht maal zoveel vrouwen als mannen. De ziekte is vaak succesvol te behandelen met medicijnen. Desnoods kan een radioactieve ‘slok’ jodium of een operatie de schildklier uitschakelen. In beide gevallen moet iemand vaak levenslang schildklierhormoon slikken. Zwanger worden en zijn is meestal veilig voor moeder en kind, mits de schildklierhormoonhuishouding tijdens de zwangerschap goed gecontroleerd wordt.
De uiterlijke kenmerken van de moeder die in 1994 met haar kind bij Vulsma op het spreekuur kwam, deden hem besluiten haar bloed te laten onderzoeken. Zijn vermoeden werd bevestigd: de moeder had zonder het te weten de ziekte van Graves. Het tweede kind met aangeboren centrale hypothyreoïdie kwam in 1999 op de polikliniek – soortgelijk verhaal. En geleidelijk druppelden er meer patiëntjes met het verschijnsel binnen.
‘We hebben het leren herkennen’, zegt Vulsma. ‘Maar de aantallen namen ook toe. En, dat was opvallend, een aanzienlijk deel van de vrouwen was van allochtone afkomst. Door hun geschiedenis - er waren vluchtelingen bij - of door bijvoorbeeld taalbarrières, waren zij onbehandeld voor Graves of waren ze tijdens de zwangerschap zelf met de medicatie gestopt. Dat we hen op het spoor kwamen, is puur te danken aan de hielprik die bij elke pasgeborene plaatsvindt.’
verfrommelde schildklier
Basisarts Marlies Kempers kwam in 1999 als promovenda bij de afdeling Kinderendocrinologie om te evalueren in hoeverre de screening op aangeboren hypothyreoïdie en de vroege start van schildklierhormoonbehandeling cognitieve en motorische schade helemaal kunnen voorkomen. De twee patiëntjes met aangeboren centrale hypothyreoïdie waren toen al behandeld met T4. Professor Matsuura had aangetoond dat de therapie enkele weken tot hooguit een jaar nodig is. Na die periode is de hypofyse gerijpt en zet deze de schildklier aan het werk.
‘Toen het derde patiëntje zich aandiende, realiseerden we ons dat het geen toeval kon zijn’, zegt Kempers, die inmiddels in het UMC St. Radboud werkt. ‘Omdat het paste binnen mijn promotieonderzoek ben ik deze kinderen gaan volgen, ook na het stoppen van de medicatie. En wij zagen, in tegenspraak met de literatuur, dat een aantal kinderen ondanks een goed functionerende hypofyse toch te weinig schildklierhormoon maakte. We onderzochten vervolgens de schildklier bij de hele groep kinderen met aangeboren centrale hypothyreoïdie - dat waren er inmiddels achttien. Bij vijf van de dertien kinderen die gestopt waren met de T4-behandeling was de schildklier te klein en zag deze er “rommelig” uit. Het lijkt een permanent probleem te zijn, het oudste kind is nu tien jaar.’
De verfrommelde schildklier is opmerkelijk. ‘Er is geen enkel voorbeeld wat daar op lijkt’, aldus Vulsma. Bij een controlegroep van tien kinderen met “gewone” aangeboren centrale hypothyreoïdie kwam het verschijnsel evenmin voor. ‘We hebben het schildklierdesintegratie genoemd. Die naam hebben we er in moeten vechten. Net zoals we heel veel tijd nodig hadden om de editors en reviewers te overtuigen van het klinische belang van ons artikel. Daarbij speelt een rol dat Nederland het enige land is dat aangeboren schildklierstoornissen screent aan de hand van de T4-waarden in het hielprikbloed. In andere landen wordt gekeken naar verhoogde TSH-waarden als kenmerk voor schildklierdysfunctie. Daarmee spoor je deze kinderen echter niet op. Dat bracht een grote reserve met zich mee ten aanzien van onze onderzoeksresultaten. TSH-screening is eenvoudiger en misschien iets goedkoper en het systeem omzetten betekent een enorme inspanning.’
heerlijk traag
In Nederland worden inmiddels jaarlijks ongeveer zes kinderen ontdekt met zo’n bijzondere vorm van centrale hypothyreoïdie. Voor Tom Vulsma geen reden om de schouders op te halen. Integendeel. Er zijn aanwijzingen dat ook ogenschijnlijk gezonde zwangeren met (licht) afwijkende schildklierfuncties ongemerkt de ontwikkeling van hun kind kunnen remmen als het daar gevoelig voor is. ‘Cruciaal is hoe de moeder met de foetus omgaat via de placenta.’ Vulsma wil dieper graven op zoek naar de onderste steen, omdat de hielprikscreening deze kinderen niet opspoort en risico’s op eventueel blijvende schade niet wegneemt.
Nu blijkt dat de schildklierhormoonstatus van de zwangere vrouw onvermoede gevolgen kan hebben, verschuift het vraagstuk naar preventie: het opsporen van zwangere vrouwen met de ziekte van Graves en hen met medicijnen behandelen. De vraag hoe dat moet is nog een puzzelstuk. Want screening van alle zwangeren op verhoogde T4-waarden, zoals Vulsma voorstaat, bereikt niet de moeders die – om wat voor reden dan ook – geen toegang hebben tot de zorg of zich daaraan onttrekken. En hun kinderen lopen het meeste risico.